永安燕南胜博砂场“6·5”一般机械伤害事故调查报告

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  2023年6月5日20点32分，位于三明埔岭汽车工业园内（燕南街道吉峰村）的永安市胜博砂场人员在作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约160万元。

  根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规规定，永安市人民政府委托市应急局牵头，组织市公安局、总工会、工信局、住建局等有关部门、单位，并邀请市纪委监委，成立“永安市胜博砂场‘6·5’机械伤害事故调查组”，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，依法开展事故调查，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理解决的建议、事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：

  经调查认定，永安燕南胜博砂场“6·5” 一般机械伤害事故是一起因员工违章作业、企业落实安全生产主体责任不到位等造成的生产安全责任事故。

  永安市胜博砂场（以下简称“胜博砂场”），成立于2019年2月21日，位于三明埔岭汽车工业园内（燕南街道吉峰村老虎骑），统一社会信用代码：92350481MA32GQET9J，经营者：张克胜。类型：个体工商户，营业范围：机械开采砂石、销售。现有员工5人。

  工艺流程：将原有破碎场的边角料（主要为砂石混合料），通过砂石分类机把砂石筛选分类，沙子经过循环水池过滤后，即可销售。

  该砂场2023年截止事故发生时，有召开安全工作会议、开展日常安全教育及隐患排查工作，但无员工入场三级安全教育培训档案材料，有建立安全生产责任制、安全教育培训、隐患排查治理等安全生产规章制度和岗位操作规程，日常安全管理人员由个体经营者张克胜兼任，负责日常安全检查和教育培训等工作；该砂场无安全生产费用投入和使用台账。

  属地情况说明：三明埔岭汽车工业园归属永安市燕南街道办事处辖区，三明埔岭汽车工业园负责园区内所有事务管理工作即含安全生产属地管理工作；燕南街道办事处不参与园区所属范围内的企业管理工作。

  6月5日18时，夜班工人陈某用、王某养开始上班，王某养负责开装载机和下料筛选工作，陈某用负责循环水压泥机工作。王某养工作至20时30分许，发现较大砂石块堵在出料口，就到出料口去清理。

  监控显示，20时32分许，王某养弯腰在出料口清理砂石时，裤脚被身后滚筒筛的传动装置卷入，导致王其养后仰摔倒在滚筒筛表面，被滚筒筛卷至钢板围栏间隙中。事故发生时，当班另一员工陈某用在压泥机边检修抽水泵，直至22时30分回到休息室后，发现机器还在工作，但未见王某养人，才去寻找王某养。陈某用到洗沙机边寻找王某养，走到洗沙处就看到王某养头朝外被挤压在滚筒筛与钢板围栏间隙中，陈某用立马停止滚筒筛设备电源，下去施救，因一个人抬不出来，就给经营者张克胜打电线分许）。

  该起事故发生在胜博砂场滚筒筛处。滚筒筛直径约1.6m，长度约3m，该设备为购买的成套二手设备。出料口人员清理作业位置地面不平整，作业人员所在位置如图所示。

  事故造成1人死亡，设备未损坏，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故造成的直接经济损失约为人民币160万元，大多数都用在丧葬及抚恤、赔偿、事故罚款等费用（详见附件2）。

  22时35分许，当班员工陈某用发现出事故后，第一时间打电话向经营者张克胜和销售管理人员陈某博报告，张克胜、陈某博接报后立即赶赴现场，到达现场后拨打了120、110和向属地政府报告事故情况。

  23时15分，永安市应急局接到事故报告后，立即启动《永安市生产安全事故灾难应急预案》，组织永安市公安局、三明埔岭汽车工业园等单位先后赶赴事故现场开展处置工作，了解询问事故有关情况，协调督促指导善后处置工作。

  接到员工陈某用事故报告后，经营者张克胜安排当班员工陈某用先期施救，并与陈某博赶赴现场组织施救。

  22时35分许，陈某用发现王某养头朝外侧夹在滚筒筛与钢板围栏间隙中，陈某用立即呼喊王某养，发现没有应答，就立即过去施救，欲将王某养抬出来，因太重抬不动，在现场等待增援。

  22时45分许，张克胜与陈某博到达现场，与陈某用等人将王某养抬出来，抬出来后经120急救人员现场确认，王某养已无生命体征。

  23时45分许，永安市应急局等部门到达现场后，因王某养已当场死亡，按照相关程序组织善后工作。

  三明埔岭汽车工业园、永安市应急局、公安局协调督促胜博砂场全力做好死者家属安抚工作，胜博砂场也积极主动与家属协商善后事宜，并于6月9日与家属签订赔偿协议，家属情绪稳定，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

  事故发生后，胜博砂场立即组织人员进行施救，并拨打110、120报告，及时进行施救，未发生衍生事故，无救援人员受伤或死亡，及时报告了事故情况。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

  王某养违反砂场岗位操作规程及安全管理规定，在出料口清理砂石时未停止滚筒筛设备，导致其被滚筒筛传动设备卷倒，摔入滚筒筛表面，被未停止的滚筒筛卷至与钢板围栏间隙中，是事故发生的直接原因。

  永安市公安物证鉴定室出具《关于王某养尸表检验情况说明》初步意见：根据尸表检查、现场勘查及外围调查，死者王某养符合机械挤压致创伤性休克死亡。

  通过事故现场勘查、人员询问等情况，排除突发灾害和身体疾病等因素导致的事故发生。

  一是资金投入不到位，未对出料口清理砂石作业平台做平整、硬化，未在临近滚筒筛传动设备设置防护栏，安全警示标志不足。

  二是教育培训不到位，未依法依规组织并且开展对从业人员的安全教育培训，截至事发前，无王其养入厂时三级教育培训记录档案。

  三是隐患排查治理不到位，未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，没有及时检查、消除安全隐患和制止、纠正违章作业。

  三明埔岭汽车工业园区作为属地安全生产监管单位，制定了园区生产、消防安全大排查大整治方案等文件，定期召开安全生产工作会议，组织并且开展安全生产日常巡查、检查工作。参照三明市和永安市安委会关于建立网格督导员制度的部署要求，园区制定实施安全生产网格化管理制度，建立了由园区党工委书记担任组长、管委会主任担任常务副组长、各分管领导班子担任副组长、科室负责人担任成员的“网格化”管理暨企业挂包服务工作领导小组，并按照责任分工下设四个企业挂包小组。园区管委会于2023月1月10日印发了《2023年安全生产及消防工作规划》的通知（明汽园〔2023〕9号）文件，2023年以来，园区按照《检查计划》和《网格化管理制度》，园区共派出检查组4个，参加人员40人次，检查单位场所30家，排查隐患46处，发现1项重大安全风险隐患。其中征地拆迁组对租赁园区土地的8家企业组织检查工作，共排查发现9项隐患和问题，该组于4月28日对永安市胜博运输有限公司进行了安全检查，发现 3 项问题隐患，该公司于5月6日对隐患问题进行整改，并书面向园区安办反馈。经调查，三明埔岭汽车工业园管委会已履行了属地监管职责，未发现监管过失行为。

  王某养，男，群众，胜博砂场岗位工。安全意识淡薄，在出料口清理砂石时未依规定要求停止滚筒筛设备，导致其被滚筒筛传动设备卷倒，摔入滚筒筛表面，是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任，鉴于王某养在事故中死亡，故不再追究其责任。

  永安市胜博砂场（个体经营投资人：张克胜），安全生产主体责任落实不到位，未依法依规健全完善并落实全员安全生产责任制；安全教育培训不到位，未依规定对从业人员进行三级教育培训，无王某养、陈某用三级教育培训记录档案；资金投入不到位，未对出料口清理砂石作业平台做平整、硬化，未在临近滚筒筛传动设备设置防护栏，安全警示标志不足；未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，未及时有效地发现并消除事故隐患，没有及时制止、纠正违章作业，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第四十一条第二款和第四十四条等有关法律法规，对本起事故的发生负有责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十七条第一款第三项、第一百零二条规定予以行政处罚。

  该起事故暴露出胜博砂场安全生产管理工作不够扎实，没有正确地处理好安全与生产、安全与效益的关系，安全生产意识和安全投入需进一步提升。员工的安全教育培训未能全面准确，导致员工安全意识不足，出现违章作业现象。

  该起事故警示企业，要真正把安全生产工作摆在首位，强化安全责任主体意识。依法依规开展安全培训教育，提升员工安全意识，杜绝违章作业；加大安全资产金额的投入，完善场内各作业平台安全保护措施和安全警示标识；全面准确辨识安全风险，有效加强安全风险管控，消除各类安全风险隐患，落实安全保护措施的管理。

  为认真吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

  （一）胜博砂场要落实企业主体责任，提高安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产工作中有一定的问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强企业安全生产责任体系建设，特别是企业主要负责人要建立完整并落实本单位全员安全生产岗位责任制，进一步建立健全安全生产规章制度和操作规程，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止纠正违章作业行为，消除事故隐患；三要按照《永安市工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》中主要负责人五项要求，切实开展重大事故隐患排查整治工作；四要加大安全生产资产金额的投入，完善场地各项保护措施，确保必需的资金有效投入；五要加强安全生产隐患排查治理力度，及时制止和纠正违章作业；六要加强从业人员安全生产教育和培训工作，要认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要求，加强对从业人员的岗前三级安全培训教育，慢慢地加强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生。

  （二）三明埔岭汽车工业园要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的巡查，特别是要加强对场地租赁单位的巡查检查力度；要组织辖区企业召开一次现场警示会，分析事故原因，吸取事故教训；要督促各类企业全方面开展安全风险辨识管控工作，制定相应的安全防范措施，并及时督促生产经营单位事故隐患整改，坚决制止此类事故的再次发生。

  （三）根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求三明埔岭汽车工业园、胜博砂场接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况书面向永安市安委会办公室反馈。

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